Placeboschnitte – Operieren ohne Grund

Seit Jahren schon greift in den USA eine Praxis Raum, die europäischen Ärzten Kopfschütteln abverlangt. Dort werden Patienten zum Schein operiert. Hintergrund ist die Entdeckung, dass Erkrankungen, von denen man glaubte, ihnen sei nur durch eine Operation beizukommen, selbst dann wie von Zauberhand verschwanden, wenn der Eingriff nur vorgetäuscht war. Diese erstaunlich Reaktion schreiben die Mediziner dem bekannten Placeboeffekt zu. Um nun festzustellen, ob ein Operationserfolg tatsächlich ärztlicher Kunst entspringt – oder der Einbildungskraft und Erwartungshaltung des Patienten, stellen die Chirurgen Vergleichsstudien zwischen echten und vorgetäuschten Operationen an. Menschenrechtler und Patientenvertretungen hierzulande sind entsetzt über derartige Praktiken.

Der amerikanische Archäologe Ephraim George Squier staunte sicherlich nicht schlecht, als er im Jahre 1860 im peruanischen Cuzko den alten Inkaschädel betrachtete. In dessen Stirnbein klaffte eine 15 mal 17 Millimeter große, sauber hineingeschnittene Öffnung, eine sogenannte Trepanation. Die quadratische Öffnung war mit dem Tumi, einem rituellen Halbmondmesser, in den Knochen eingearbeitet worden. Das Erstaunliche an diesem Fund- die Ränder der Schädelöffnung wiesen bereits erste Heilungs- aber auch Entzündungszeichen auf. Wem auch immer dieser Schädel gehört haben mochte, er musste den chirurgische Eingriff längere Zeit überlebt haben. Seit dem wurden hunderte weiterer trepanierter Schädel entdeckt, von denen durchschnittlich 70 Prozent deutliche Heilungsprozesse aufwiesen. Wohl in der frohen Erwartung, auf diesem Wege schlimmeren Leiden wie der Epilepsie oder Dauerkopfschmerzen entgehen zu können, hatten sich die Patienten damals für den gefährlichen Eingriff entschieden. Und diese Erwartungshaltung war es denn wohl auch, die zu den erstaunlichen Heilungserfolgen beigetragen haben dürfte. Dies kann sich zumindest Professor Johannes Bonelli vom Wiener Institut für medizinische Anthropologie und Bioethik gut vorstellen. „Dass Scheinoperationen erstaunliche Heilungseffekte auslösen können, ist hinlänglich bekannt,“ so der Mediziner. „Inwieweit dieser Plazeboeffekt bei Trepanationen im Mittelalter bereits genutzt wurde, lässt sich nur schwer beurteilen, möglich wäre es in jedem Fall.“

Denver/USA
In einer 2004 veröffentlichten Studie behandelte die amerikanische Ärztin Cynthia McRea mit ihrem Team 40 Parkinsonpatienten, indem sie ihnen ebenfalls den Schädel öffnete. Während jedoch die eine Hälfte der Patienten embryonale Hirnzellen eingepflanzt bekam, erhielten die anderen 20 Patienten lediglich ein Loch in den Schädel gebohrt, sonst nichts. Wie das erstaunliche Ergebnis des Experiments bewies, hatte sich der Zustand der zum Schein operierten Kontrollgruppe sogar noch deutlicher verbessert, als bei jenen, die zusätzlich die embryonalen Hirnzellen erhalten hatten. Dieses Urteil fällten nicht nur die Patienten selbst, sondern auch unabhängige Ärzte, die die Patienten untersucht hatten, ohne um deren Behandlung zu wissen.

Kein Einzelfall, wie weitere Studien zu Placebooperationen belegen. 2003 publizierte der holländische Chirurg Dingemann Swank in der amerikanischen Fachzeitschrift Lancet seine Ergebnisse zur Behandlung von chronischen Verwachsungen im Bauchraum von Patientinnen. Bei der einen Gruppe wurden die Verwachsungen chirurgisch gelöst. Die andere Gruppe erhielt ohne ihr Wissen lediglich eine einfache Bauchspiegelung. Im Ergebnis stellte sich heraus, dass sich der Zustand beider Gruppen anschließend nicht im geringsten voneinander unterschied. Egal ob wirklich operiert wurde, oder ob die Operation lediglich vorgegaukelt worden war.

Noch drastischer erscheinen mag die Vorgehensweise des Ärzteteams um den New Yorker Kardiologen Gregg Stone. Auch er teilte seine Patienten mit Herzbeschwerden in zwei Gruppen auf. Um die Durchblutung des Herzens zu verbessern, wurde die eine seiner beiden Patientengruppen einer sogenanten percutanen transmyokardialen Laserrevaskularisation unterzogen. Dabei wird eine Kathedersonde mit einem Laser bis in die Herzkammer vorgeschoben um dann von dort aus Löcher in die Herzwand zu brennen. Davon abgesehen, dass der Sinn und Zweck eines solchen Eingriffs eher fraglich sein dürfte, stellte sich zudem heraus, dass eine Scheinoperation bei der Kontrollgruppe zu dem selben Ergebnis führte. An diesen Patienten wurde zwar ebenfalls eine Kathederuntersuchung am Herzen vorgenommen, der Lasereingriff war jedoch, von den Patienten unbemerkt, unterblieben. Dennoch besserte sich deren Zustand genauso schnell wie bei der echt operierten Gruppe.

Wie dieser, Placebo genannte, Effekt zustande kommt, ist bis heute nicht hinreichend erklärt, obwohl der Placeboeffekt heute zu den besterforschtesten Themen der Medizin zählt. Da Scheinoperationen hierzulande undenkbar sind, beschränken sich Mediziner daher auf die Verabreichung von Scheinpräparaten, die in Form und Geschmack von einem echten Wirkstoffpräparat nicht zu unterscheiden sind. Die Ergebnisse sind gleichermaßen beeindruckend wie bei, zum Schein durchgeführten, Operationen.

Man unterteilt die Placebowirkung heute in drei Kategorien. Die Suggestion, die Konditionierung und in herbeigeführte Veränderungen des Gehirnstoffwechsels.

Suggestion – Die Kraft des Glaubens

Bekannt ist bis heute, dass bereits die bloße Überzeugung, ein stark wirksames Medikament zu bekommen, eine positive Erwartungshaltung schafft, die dessen Wirksamkeit nachweislich verstärkt. So leitet sich die Bezeichnung Placebo denn auch aus dem lateinischen Wort „placere“ ab, was so viel heißt wie „Ich werde gefallen.“
Verstärken lässt sich dieser Effekt durch ein paar wenige, einfache Kunstgriffe. So konnte nachgewiesen werden, dass der Effekt umso stärker wirksam ist, je größer die Tabletten sind. Auch wirken bunte Pillen besser als unscheinbare Exemplare. Stärker noch als Tabletten wirken Spritzen. Außerdem gilt: Je wichtiger der Name des Präparats klingt und je komplizierter die Anweisungen sind, desto größer ist der Heilerfolg. Die Ansprechrate lässt sich dadurch von 20 Prozent auf bis zu 70 Prozent steigern.
Dies gilt auch im umgekehrten Fall, dem sogenannten Nocebo. Der Name entstammt dem lateinischen „nocere“ für schaden. Der schädliche Effekt wird hervorgerufen durch die Erwartung, den negativen Nebenwirkungen eines Mittels ausgesetzt zu sein. Dies kann tatsächlich zu Unwohlsein, Brechreiz, Kopfschmerzen und anderen unerfreulichen Symptomen führen, ohne dass sich hierfür eine Wirkstoffbasis nachweisen ließe.

Konditionierung – Die Droge Arzt

Bei der Konditionierung hingegen handelt es sich um das Abrufen unbewusst erlernter Reaktionen auf einen bestimmten Reiz. So wirken Placebos beispielsweise deutlich stärker, wenn sie von einem Arzt verordnet werden, anstatt von seiner Helferin. Wir sind nun einmal darauf konditioniert, von einem Arzt eher wirksame Hilfe zu erwarten als von einer Sprechstundenhilfe. Und eben diese Erwartungshaltung ist der entscheidende Faktor, denn dadurch wird der Arzt gewissermaßen selbst zur Arzneidroge.
Bereits im Jahr 1886 machte der amerikanische Arzt JN Mackenzie eine erstaunliche Entdeckung. So musste eine seiner Patientinnen, die eine Allergie gegen Rosen entwickelt hatte, schon beim bloßen Anblick einer Plastikrose niesen.
Ähnlich verhält es sich bei dem bekannten Pawlowschen Hundereflex, bei dem bereits das bloße Läuten einer Glocke den Speichelfluss der vierbeinigen Probanden anregte, weil dieser Klang zuvor immer mit der Futterausgabe zeitlich zusammen gefallen war. Da die Hunde zusammen mit dem Klang der Glocke einen vollen Fressnapf erwarteten, begannen ihre Speicheldrüsen schon einmal in Vorleistung zu treten.

Placeboeffekt durch Veränderungen des Gehirnstoffwechsels

Neueren Untersuchungen zufolge zeigen Probanden unter dem Einfluss von Placebos eine verstärkte Gehirnaktivität in bestimmten Regionen des lymbischen Systems, welches unter anderem unser Gefühlserleben steuert. In Erwartung einer gesundheitlichen Besserung setzt das Gehirn Endorphine frei, Glückshormone mit euphorisierender und analgetischer Wirkung.
Diese Beobachtung machte auch der amerikanische Militärarzt Henry K. Beecher, als er während des zweiten Weltkriegs hinter den italienischen Frontlinien stationiert war. Als ihm das Morphium ausging, begann er in seiner Not, den schwer verletzten Soldaten Kochsalzlösung zu injizieren. Damit wollte er den Ärmsten zumindest das Gefühl vermitteln, ihnen werde geholfen. Umso erstaunlicher war das Ergebnis. Bei einem beachtlichen Teil seiner Patienten konnte er eine deutliche Schmerzabnahme verzeichnen. So augenscheinlich waren diese Ergebnisse, dass er daran zu forschen begann und 1955 die Studie „The Powerful Placebo“ veröffentlichte. Darin kam er zu dem Ergebnis, dass rund 35 Prozent seiner Patienten durch Placebo zufriedenstellend therapiert werden konnten. So wird unter anderem das Immunsystem aktiviert und das Gefäßsystem entspannt sich, was eine Blutdrucksenkung zur Folge hat.

Die rechtliche Grauzone

So vielversprechend die Ergebnisse der Placebomedizin auch anmuten mögen, so hat sie dennoch auch ihre Kritiker. Aus juristischer Sicht betrachtet ist sie sogar strafbar. Dies gilt insbesondere für Scheinoperationen, aber auch für Verabreichungen von Scheinpräparaten. So ist eine Operation, rechtlich gesehen, nichts anderes als eine schwere Körperverletzung. Nur durch die vorherige, ausdrückliche Zustimmung des Patienten kann sie straffrei bleiben. Und auch das nur nach dessen umfassender und sachlich zutreffender Aufklärung. Dabei ist der Arzt zugleich verpflichtet, weniger riskante Alternativen aufzuzeigen. Auch die Vergabe von Scheinpräparaten fällt in Deutschland als objektiver Tatbestand der Körperverletzung unter das Strafrecht. Ein juristisches Dogma lautet, dass jeder Eingriff ohne Einwilligung des Patienten als Körperverletzung zu betrachten ist. Dies weiß auch Dr. Thomas Motz vom Betreuungsnetzwerk Medizinrecht. Aus seiner Sicht ist die Rechtfertigung von Placebostudien problematisch, genauso wie jede Placebogabe generell. Denn letztlich erfüllt dies den Tatbestand der Unterlassung, da Wirkstoffe vorgegaukelt werden wo in Wirklichkeit Milchzucker zum Einsatz kommt. Als bedenklich empfindet er zudem, dass möglicherweise auch Gewinninteressen mit hinein spielen mögen.

Dass der Patient vollständig und sachlich zutreffend aufzuklären ist, findet auch Rechtsanwalt Hartwig Meyer vom Verein Patientenschutz e.V. in Berlin. Ein operativer Scheineingriff ist auch für ihn undenkbar und stellt ein Offizialdelikt dar, das von der Staatsanwaltschaft verfolgt werden muss. Auch im Vorfeld von Arzneimittelgaben müsse der Patient generell aufgeklärt werden. Dabei beruft sich Meyer auch auf die UN- Menschenrechtscarta. Seiner Ansicht nach sind Menschenrechte universell anwendbar. Auch die Europäische Carta für Menschenrechte widerspricht derartigen Praktiken, denn der Arzt schuldet seinen Patienten eine wirksame Therapie.

Das alles ändert nichts daran, dass die Placebomedizin mehr und mehr auf dem Vormarsch ist. In einer Umfrage aus dem Jahr 2008 befragten amerikanische Bioethiker des National Institutes of Health in Bethesda 1200 niedergelassene Ärzte dazu. Von den 679 Ärzten, die zu einer Antwort bereit waren, gab die Hälfte an, regelmäßig Placebos zu verschreiben. Und dies, so die Befragten, zum Wohle ihrer Patienten. So ließe sich auf diesem Wege die Dossierungshöhe von Arzneien senken, die mit starken Nebenwirkungen belastet sind. In der Regel werden die Placebos verkauft als eine Art Therapieversuch, bei dem bereits gute Erfahrungen vorlägen, was ja letztlich sogar der Wahrheit entsprechen dürfte.
Eine große Rolle spielen Placebos zudem in medizinischen, placebokontrollierten Doppelblindstudien. Dort ist es schon seit langem gang und gäbe, der einen Versuchsgruppe ein echtes Präparat, also ein Verum zu verabreichen, während die Kontrollgruppe ein Placebo erhält. Auf diesem Wege versucht man, subjektive von objektiven Patientenwahrnehmungen zu scheiden. Allerdings steht diese Praxis mittlerweile auf dem Prüfstand. Eine Gruppe von Wissenschaftlern um den Psychologen Thomas Furmark von der schwedischen Universität Uppsala hat ein Placebo- Gen entdeckt. In einer Studie erforschten sie, ob es bei jenen Genen, die für den Serotoninhaushalt im Gehirn verantwortlich sind, Unterschiede gibt zwischen Probanden mit ausgeprägtem oder fehlendem Placeboeffekt. Tatsächlich besaßen acht von zehn Patienten mit ausgeprägtem Placeboeffekt eine spezielle Variante des Tryptophan Hydroxylase 2-Promotors, einem Genabschnitt, der vor allem in die Serotoninproduktion involviert ist. Serotonin, ein Glückshormon, wirkt vor allem schmerzlindernd, aber auch euphorisierend und unterstützt somit die Bildung einer positiven Erwartungshaltung beim Patienten.

Pro Placebo

Wenngleich die Schar der Kritiker groß sein mag, so lässt sich dem Placeboeffekt auch Gutes abgewinnen. So ließe sich auf diesem Weg nicht nur das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen senken, sondern auch die Wahrscheinlichkeit, dass es zwischen verschiedenen Medikamenten zu gefährlichen Reaktionen kommt. Diese, von Fachleuten als unerwünschte Arzneimittelinteraktionen bezeichneten Reaktionen, sind das Sorgenkind vieler Mediziner. Die Bandbreite unerwünschter Wechselwirkungen von Arzneimitteln kann vom Blutdruckanstieg bis hin zu Ohnmacht und Tod reichen. Eine ganze Reihe von pharmakologischen Wirkstoffen, die sich untereinander nicht vertragen, können dazu beitragen. Der Technischen Fakultät der Universität Bielefeld zufolge werden etwa zwei Millionen Arzneimittel tagtäglich in Deutschland verschrieben, davon ca. 7000 falsch oder unvollständig. Die Kombination unverträglicher Medikamente führt bundesweit jedes Jahr zu etwa 30 000 Todesfällen, die Kosten dafür belaufen sich jährlich auf ungefähr drei Milliarden Euro. Unter diesem Aspekt mag es daher sinnvoll erscheinen, Placebos zu nutzen und die Patienten darauf einzustimmen. Dazu werden die Patienten auf ein wirkstoffhaltiges Präparat mit immer gleichem Geschmack und Aussehen konditioniert. Wird im Verlauf der Behandlung die Menge des Wirkstoffs reduziert, so tritt der Placeboeffekt zusehends in den Vordergrund und übernimmt dessen Aufgaben. Auf diesem Wege ließen sich nicht nur gefährliche Nebenwirkungen reduzieren, sondern auch die Kosten für das Gesundheitswesen. Nicht nur, weil Milchzucker bedeutend kostengünstiger ist, als aufwendig produzierte Verumpräparate. Auch Nebenwirkungen kosten Geld, weil sie vom Arzt erfasst und, wenn möglich, beseitigt werden müssen.

Allerdings können Placebos immer nur Symptome lindern, nicht jedoch deren Ursache beseitigen. Im Lauf der Zeit wird deren Wirkung in der Regel nachlassen, neue Lösungsansätze werden notwendig. Die Wahrscheinlichkeit ist daher eher gering, dass bei den gesetzlichen Krankenversicherungen entsprechende Kostenstellen eingerichtet werden.
Dieser Ansicht ist auch Florian Lanz, Sprecher des GKV- Spitzenverbandes. „Die gesetzlichen Krankenversicherungen sehen ein Problem darin, Placebos als wirksame, arzneiliche Präparate anzuerkennen, denn das Placebo selbst hat keine arzneiliche Wirkung. Sie legen zudem Wert auf die erwiesene klinische Wirksamkeit von Arzneimitteln, deren unstrittiger Nachweis nur gemäß den Kriterien evidenzbasierter wissenschaftlicher Forschung erbracht werden kann. Da bei Placebos der Placeboeffekt, nicht jedoch das Placebo selbst für mögliche Wirkungen verantwortlich gemacht werden kann, ist es eher unwahrscheinlich, dass sie von den Krankenkassen bezahlt werden können,“ so der Pressesprecher.

Glücklicherweise sinkt dadurch zugleich die Wahrscheinlichkeit gegen Null, dass Patienten in Deutschland künftig durch Scheinoperationen hinters Licht geführt werden, wenngleich eine Schädelöffnung unter Vorspiegelung falscher Tatsachen, wie bei den eingangs erwähnten Parkinsonpatienten, hierzulande ohnehin eher unwahrscheinlich ist und bleibt.

Nachtrag

Im Jahre 2610 stößt der amerikanische Anthropologe John Timberly auf einen trepanierten Schädel aus dem Jahre 2010. Der Schädel des etwa sechzigjährigen Mannes, der laut DNA- Analyse an Parkinson gelitten haben musste, war vollständig verheilt. Sein Fazit:
„ Das Heilwissen der Menschen zur Jahrtausendwende war offenbar bereits recht umfangreich, jedoch von heillosem Aberglauben durchtränkt.“